突破传统治疗！光动力治疗甲真菌病的最新进展

张方方

对于甲真菌病（含甲癣），传统治疗以口服、外用抗真菌药物为主，但存在诸多局限：口服药物可能损伤肝脏，部分患者无法耐受；外用药物难以穿透坚硬的甲板，疗效有限，且疗程漫长；对于难治性甲真菌病（如合并基础疾病、传统治疗无效者），更是缺乏有效的治疗手段。

近年来，光动力疗法（PDT）的快速发展，为甲真菌病的治疗提供了新的选择，尤其适用于无法耐受口服药物、传统治疗无效的患者。今天，就带大家了解光动力治疗甲真菌病的原理、优势及最新临床进展，帮大家全面认识这种新型治疗方式。

先搞懂：光动力治疗的核心原理的是什么？

光动力疗法是一种非侵入性的新型治疗技术，其核心原理并不复杂，简单来说就是“光敏剂+特定光线+氧气”的协同作用，精准杀灭真菌：

1．涂抹光敏剂：将无毒的光敏剂涂抹在病甲表面，光敏剂会被快速增殖的真菌选择性吸收，而正常的甲组织和皮肤细胞吸收很少；

2．光照激活：用特定波长的可见光（多为红光）照射病甲，被真菌吸收的光敏剂会被激活，从基态转化为激发三重态；

3．杀灭真菌：激活后的光敏剂与真菌周边的分子氧发生光化学反应，产生具有细胞毒性的活性氧（ROS），这些活性氧会对真菌的核酸、脂质、蛋白质等生物大分子造成不可逆的氧化破坏，最终导致真菌死亡。

与传统治疗相比，光动力治疗具有3个显著优势：① 靶向性强，只针对感染的真菌，对正常组织损伤极小；② 安全性高，无全身毒副作用，无需担心肝脏损伤；③ 不易产生耐药性，因为活性氧的作用模式是非特异性的，真菌难以形成抵抗机制。

常用光敏剂有哪些？各有特点

光敏剂是光动力治疗的核心，不同光敏剂的生物利用度、疗效和耐受性存在差异，目前用于甲真菌病治疗的光敏剂主要有4类，其中前3类应用最广泛：

1. 5-氨基酮戊酸（5-ALA）

5-ALA是血红素生物合成途径的内源性成分，本身无光敏活性，进入机体后会被真菌吸收，转化为具有光敏活性的原卟啉IX（PpIX），在623~643nm红光照射下发挥作用。

临床研究显示，5-ALA介导的光动力治疗，对红色毛癣菌等常见致病菌有效，但部分患者治疗时会出现疼痛、红斑、水肿等不良反应，通常可自行缓解或通过冰敷改善。例如，有研究用20% 5-ALA配合570~670nm红光治疗30例远端侧位甲下型甲癣患者，12个月治愈率达43.3%^[1]。

2. 氨基酮戊酸甲酯（MAL）

MAL是5-ALA的亲脂性衍生物，相比5-ALA，具有更高的生物利用度，更容易穿透甲板，疗效和耐受性更优，是目前临床常用的光敏剂之一。

多项研究表明，MAL介导的光动力治疗，对难治性甲真菌病（如非皮肤癣菌霉菌引起的感染、传统药物治疗无效者）效果显著。例如，有研究用16% MAL软膏配合635nm红光治疗2例非皮肤癣菌霉菌引起的甲真菌病，3次治疗后6个月随访，患者均实现临床和真菌学完全治愈，无复发^[2]。

3. 亚甲基蓝（MB）和甲苯胺蓝（TBO）

这类光敏剂属于吩噻嗪类，最大吸收波长分别为660nm和630nm，特点是不良反应极小，甚至无明显不良反应，且对多种真菌有效。

临床研究显示，2%亚甲基蓝配合630~670nm红光治疗，轻度至中度甲癣患者的治愈率可达100%，重度患者治愈率达63.3%，且治疗后无明显并发症；甲苯胺蓝介导的光动力治疗，对趾/指间毛癣菌引起的甲真菌病也有较好的疗效^[3]。

4. 其他新型光敏剂

除了上述3类，近年来还有一些新型光敏剂用于甲真菌病的研究，如孟加拉玫瑰红、姜黄素、铝酞菁纳米乳剂等。其中，姜黄素是天然提取物，安全性高；铝酞菁纳米乳剂能提高光敏剂的透甲能力，治愈率可达60%，为甲真菌病的治疗提供了更多选择。

光动力治疗的临床进展：这些情况都能治

随着临床研究的不断深入，光动力治疗甲真菌病的适用范围不断扩大，尤其在难治性病例中表现突出，结合最新临床研究和临床实践，主要有以下进展：

1. 难治性甲真菌病的有效替代方案

对于有口服抗真菌药物禁忌症（如肝功能不全、高血压合并丙肝等基础疾病）、传统药物治疗无效的患者，光动力治疗是一种安全有效的替代方案。例如，有78岁女性患者，确诊为全甲毁损型甲癣，因合并基础疾病无法口服药物，采用ALA-PDT治疗，配合40%尿素软膏软化病甲，3次治疗后随访24个月，仍保持临床和真菌学完全治愈，无复^[4]。

A：治疗前                                                             B：治疗1年后

对于非皮肤癣菌霉菌（如尖孢镰刀菌、曲霉）引起的甲真菌病，传统药物治疗效果较差，而MAL-PDT治疗能取得较好的疗效，有研究显示，这类患者经3次MAL-PDT治疗后，6个月治愈率达100%。

2. 联合治疗提升疗效，缩短疗程

单纯光动力治疗虽然有效，但对于严重甲癣，疗程较长，因此临床常采用联合治疗，进一步提升疗效、缩短疗程，常见的联合方式有3种：

• 光动力+预处理：治疗前用40%尿素软膏软化病甲、刮除碎屑，或用火针、激光打孔，能显著提高光敏剂的透甲能力，提升疗效。例如，69岁女性患者，指甲感染真菌十余年，口服药物导致肝损伤，采用火针预处理后进行ALA-PDT治疗，4周后实现完全治愈，随访1年无复发^[5]；

2a：双手拇指甲，甲体增厚、黄浊，甲缘呈虫蚀样改变，表面不平整；2b：火针治疗前；2c：治疗一年随访时，患者甲板光滑平整，色泽正常。

• 光动力+口服抗真菌药物：对于重度甲癣，光动力联合口服伊曲康唑、特比萘芬，能发挥协同作用，提高治愈率。有研究显示，MB-PDT联合口服特比萘芬治疗重度甲癣，52周随访治愈率达100%；

• 光动力+激光：CO2点阵激光预处理病甲后，再进行MAL-PDT治疗，对复发性甲癣效果显著，7例复发性患者经2次联合治疗后，1年临床治愈率达72%，真菌学治愈率达100%^[6]。

3. 疗效影响因素明确，个体化治疗更精准

临床研究发现，光动力治疗的疗效受多种因素影响，明确这些因素，能实现更精准的个体化治疗：

• 致病菌种：不同真菌对光动力的敏感性不同，皮肤癣菌和部分非皮肤癣菌霉菌效果较好；

• 光敏剂类型：MAL和MB的疗效、耐受性通常优于5-ALA，可根据患者情况选择；

• 光照参数：波长、能量密度和照射时间是关键，需根据菌种和感染部位调整，如趾甲感染可适当提高能量密度；

• 治疗次数与间隔：足够的治疗次数（通常3-6次）和合理的间隔（2周左右）是保证疗效的基础，不可擅自减少治疗次数。

光动力治疗的现状与未来展望

目前，光动力治疗甲真菌病已成为临床重要的辅助和替代治疗手段，尤其为无法耐受口服药物的患者带来了新的希望。已有的临床研究显示，光动力治疗的治愈率在31.82%~100%之间，治疗次数3~12次，周期约3个月，耐受性良好，少数患者出现的轻微疼痛、红斑等不良反应，可通过干预快速缓解。

但同时，光动力治疗也面临一些挑战：缺乏统一的治疗标准和临床指南，长期疗效数据仍需完善，治疗成本相对较高，限制了其普及应用。

未来，光动力治疗甲真菌病的发展方向主要有3个：① 开展大样本、长期随访的随机对照试验，优化治疗参数，制定标准化治疗指南；② 探索新型光敏剂和透甲递送载体（如纳米载体），提高光敏剂的透甲能力，进一步提升疗效、缩短疗程；③ 开发便携、低成本的光动力设备，扩大应用范围，让更多患者受益。

最后需要提醒的是，光动力治疗需在专业皮肤科医生指导下进行，医生会根据患者的病情、致病菌类型、身体状况，制定个体化的治疗方案。对于甲真菌病，无论选择哪种治疗方式，都需坚持疗程，同时改善不良生活习惯，才能有效避免复发。

参考文献：

[1] Sotiriou E, Koussidou-Eremonti T, Chaidemenos G, Apalla Z, Ioannides D. Photodynamic therapy for distal and lateral subungual toenail onychomycosis caused by Trichophyton rubrum: Preliminary results of a single-centre open trial. Acta Derm Venereol. 2010;90(2):216-217. doi:10.2340/00015555-0811.

[2] Gilaberte Y, Aspiroz C, Martes MP, Alcalde V, Espinel-Ingroff A, Rezusta A. Treatment of refractory fingernail onychomycosis caused by nondermatophyte molds with methylaminolevulinate photodynamic therapy. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):669-671.

[3] Souza LW, Souza SV, Botelho AC. Endonyx toenail onychomycosis caused by Trichophyton rubrum: treatment with photodynamic therapy based on methylene blue dye. An Bras Dermatol. 2013;88(6):1019-1021. doi:10.1590/abd1806-4841.20132180.

[4] Piraccini BM, Rech G, Tosti A. Photodynamic therapy of onychomycosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol. 2008;59(5 Suppl):S75-S76. doi:10.1016/j.jaad.2008.06.015.

[5] Chen X, Li M, Li W, Zheng W, Wu W. Photodynamic therapy successfully treats refractory onychomycosis caused by Trichosporon asahii: a case report. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2024;46:104045. doi:10.1016/j.pdpdt.2024.104045.

[6] de Oliveira GB, Antonio JR, Antonio CR, Tomé FA. The association of fractional CO2 laser 10.600nm and photodynamic therapy in the treatment of onychomycosis. An Bras Dermatol. 2015;90(4):468-471. doi:10.1590/abd1806-4841.20153588.