济宁市职工医保门诊报销政策明白纸

一、享受待遇人群

参加济宁市职工基本医疗保险并且正常享受待遇的在职职工和退休人员。

二、门诊统筹待遇

（一）起付标准：参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，一个自然年度内一级及以下、二级、三级医疗机构年度起付标准分别为100元、200元、300元，不同等级医疗机构起付标准累计计算。

（二）支付限额：对起付标准以上的政策范围内费用，在职职工基本医疗保险统筹基金自然年度支付限额为3500元，退休人员为4500元；对超过基本医疗保险统筹自然年度基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，自然年度支付限额为1000元。

（三）支付比例：起付标准以上、自然年度支付限额以下政策范围内费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构在职职工医保基金支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员报销比例相应再提高5个百分点。后续根据经济社会发展和基金收支运行情况，对待遇保障政策进行动态调整。

（四）费用结算：参保人员凭本人电子医保凭证或社保卡等身份凭证实行实名就医，参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，实行联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。

（五）异地就医：异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金与大额医疗补助资金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地就医报销待遇政策。临时外出人员在就医地发生的普通门诊医疗费用个人首先自付10%,再按规定的比例报销。异地就医报销金额与本地报销金额合并计算。参保人员在市域外定点医疗机构门诊就医不能联网结算的，符合规定的普通门诊医疗费，由参保所属地医保经办机构予以手工报销。

（六）定点零售药店门诊统筹支付政策：将符合条件的定点零售药店提供的用药保障纳入报销范围，参保职工凭定点医疗机构有效处方可在定点药店购药按规定享受报销，报销比例统一按照一级及以下医疗机构的报销比例执行。